ALL. A.1

	DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE
A CORREDO DELL’OFFERTA	

	Al Comune di

	SORSO - Servizio 2.2 Lavori Pubblici

OGGETTO:	Bando di gara con procedura aperta per l’esecuzione dei lavori di Opere di valorizzazione , risanamento ambientale e acquisizione area retro ex pattinodromo – località Marina di Sorso – Linea di intervento 4.2.1.a POR FESR 2007-2013. 
Importo a base di gara euro 127.968,99 oltre euro 2.000,00 per oneri sicurezza.
Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione.	

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ........................................................................................... il ............................................................... in qualità di ...................................................................................................................................................... dell’impresa ...................................................................................................................................................... con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. .......................................................................................................................................... con partita IVA n. ................................................................................................................................................

CHIEDE

di partecipare alla procedura aperta indicato in oggetto come:

	impresa singola; 
	consorzio 		 stabile 	 ex art. 34, comma1, lett. b) D.Lgs. n. 163/2006 s.m.i.;
	impresa singola avvalente con l’impresa ausiliaria ....................................................................................;
 	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
  	impresa ai sensi dell’art. 3, comma 22 del D.Lgs. n. 163/2006 s.m.i., stabilita in altri stati membri, costituita conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi.
	impresa aggregata capofila ……………………………………………………………………………….. della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

	impresa aggregata ……………………………………………………………………………….. aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
1)	Che l’Impresa:
possiede l’attestazione S.O.A. per la categoria ……….. classifica …………………. rilasciata da …………………………………
possiede i requisiti di cui all’articolo 90 del DPR 207/2010 in misura non inferiore rispetto a quanto previsto dal medesimo articolo 90; 

2)	Che l’impresa eseguirà una quota di lavori (solo per le ATI) pari al ……...%
	
3)	Che l’impresa 
           è in possesso di certificazione del sistema di qualità

           non è in possesso di certificazione del sistema di qualità

DICHIARA INOLTRE:

a)	che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’art. 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942 n. 267 o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575;
c)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
d)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
e)	 che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna condanna con sentenza passata in giudicato;
	oppure
	 che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti condanne penali:
	     ................................................................................................................................................................;
f)	 che nei propri confronti non sussistono carichi pendenti e/o procedimenti penali in corso;
	oppure
	 che nei propri confronti sussistono carichi pendenti e/o procedimenti penali in corso e precisamente:
	     ................................................................................................................................................................
g)	 che nei propri confronti non sono state pronunciate eventuali condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;
	oppure
	 che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione:
	.....................................................................................................................................................................;
h)	 che non vi sono amministratori e/o direttori tecnici cessati dalla carica nell'anno antecedente la pubblicazione del presente bando di gara;
	oppure
	 che vi sono amministratori e/o direttori tecnici cessati dalla carica nell'anno antecedente la pubblicazione del presente bando di gara, in tal caso dichiara quali sono i soggetti cessati dalla carica ed indica i loro nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza, le eventuali condanne penali comminate e la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penale sanzionata degli stessi soggetti:

Nominativi, qualifica, luogo e data di nascita e residenza	Eventuali condanne comminate comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della
non menzione	Dichiarazione di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penale sanzionatoria	

i)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;
j)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della Legge n. 55/1990;
k)	 che non si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001;
	oppure
 che si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso;
l)	l’inesistenza, a carico dell’impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
m)	l’inesistenza, a carico dell’impresa, di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
n)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un grave errore nell’esercizio della propria attività professionale;
o)	l’inesistenza, a carico dell’impresa, di gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
p)	che non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7, comma 10 del D.lgs. n. 163/2006 s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle  condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
q)	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lett. c, del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14 del D.lgs. n. 81/2008;
r)	che nei propri confronti non risulta l’iscrizione al casellario informatico di cui all’art. 7, comma 10 del D.lgs. n. 163/2006 s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;
s)	dichiara che non risultano, alla data di sottoscrizione della domanda di partecipazione, annotazioni inserite nel Casellario informatico di cui all'art. 7, comma 10 del D.Lg. n. 163/2006 s.m.i., oppure - in caso di presenza di annotazioni nel Casellario informatico - analitica esposizione della fattispecie;
t)	di non essere tra i soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. m-ter) ovvero che pur  essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dall’art. 317 e 629 del Cod. Civ. aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;
u)	 dichiara di non aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex- dipendenti  pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione da meno di tre anni i quali, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultime ai sensi dell’art dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i; 
oppure
  dichiara di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex- dipendenti  pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione da meno di tre anni i quali, tuttavia negli ultimi tre anni di servizio, non hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultime ai sensi dell’art dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i
oppure
 dichiara di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex- dipendenti  pubblici,  dopo tre anni da quando gli stessi  hanno cessato il rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione e quindi nel rispetto di quanto previsto dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i ;
v)	 di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del cod. civ. rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
	oppure
 di non essere a conoscenza della partecipazione alla procedura di gara di soggetti che si trovano, rispetto al dichiarante, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del cod. civ e di aver formulato l’offerta autonomamente;
	oppure
 di essere a conoscenza della partecipazione alla procedura di gara di soggetti che si trovano, rispetto al dichiarante, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del cod. civ e di aver formulato l’offerta autonomamente;
 (nel caso di concorrente non in possesso dell’attestazione SOA)
w)	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 90 del d.P.R. n. 207/2010 s.m.i. in misura non inferiore a quanto previsto al medesimo art. 90; 
x)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ……………………….. ………………………………………… per la seguente attività ………………………………………………….. e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
1)	numero di iscrizione …………………………………………………………………………………………….
2)	data di iscrizione ………………………………………………………………………………………………...
3)	durata della ditta/data termine ….……………………………………………………………………………..
4)	forma giuridica …………………………………………………………………………………………………..
5)	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza);

N.	COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA	QUALIFICA	RESIDENZA	

				

				

				

y)	che il numero di fax cui inviare l’eventuale richiesta ulteriore documentazione è il seguente:
..............................................................................;
(nel caso di consorzi stabili e di quelli di cui all’articolo 34, comma 1, lettera b) del D.Lgs.
n. 163/2006 s.m.i.)
z)	di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):

N.	DENOMINAZIONE	SEDE LEGALE	

			

(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti)
aa)	che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ………………………………………………………………………………………………………..;
bb)	che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
cc)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto;
dd)	di essersi recato nel luogo di esecuzione dei lavori;
ee)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i luogo di esecuzione dei lavori;
ff)	di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’articolo 133 del D.Lgs. n. 163/2006 s.m.i.;
gg)	dichiara di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e la disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate;
hh)	ai sensi e per gli effetti dell’art. 79 comma 5-quinques del D.lgs. n. 163/2006 s.m.i. si comunica
che si elegge il seguente domicilio ai fini delle comunicazioni previste dal medesimo articolo: .....................................................................................................................................................................;
ii)	ai sensi e per gli effetti dell’art. 79 comma 5-quinques del D.lgs. n. 163/2006 s.m.i. si indica:
 il seguente indirizzo di posta elettronica ………………………………………………………..................
(oppure)
 il seguente numero di fax ……………………………………....................;
jj)	ai sensi dell’art. 79, comma 5-bis del D.lgs. n. 163/2006 s.m.i.:
 si autorizza l’uso del fax in luogo delle comunicazioni con lettera raccomandata o mediante notificazione  
(oppure)
 non autorizza l’uso del fax in luogo delle comunicazioni con lettera raccomandata o mediante notificazione;
kk)	di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
ll)	di prendere atto che:
le indicazioni delle voci e quantità riportate nei lavori a corpo non ha valore negoziale essendo il prezzo, determinato attraverso la stessa, fisso ed invariabile ai sensi dell’art. 53, comma 4, del D.Lgs. n. 163/2006 s.m.i.;
kk)	 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999;
ll)	 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) l’assolvimento, alla data odierna, degli obblighi di cui alla Legge n. 68/1999 
mm)	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 
nn)	di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
oo)	che intende riservarsi la facoltà di subappaltare le seguenti lavorazioni: …………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
pp)	di avere correttamente adempiuto all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente;
qq)	di essere in regola in materia contributiva o previdenziale (D.U.R.C.);
rr)	(nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea) attesta di possedere i requisiti d’ordine speciale previsti dal d.P.R. n. 207/2010 accertati, ai sensi dell’art. 62 del suddetto d.P.R. n. 207/2010, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi;
ss)	 (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) 
dichiara che  le percentuali di lavori e le categorie dei lavori oggetto d’appalto che verranno eseguite da ciascun concorrente sono così riassunte: 

Ditta	
Categoria dei lavori ………….. (%) 
	
Categoria dei lavori …………….. (%) 
	
Categoria dei lavori ………….. (%) 

				

				
Totale	100 %	100%	
100%	

tt)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

Data ..............................

		FIRMA ..................................................................

N.B.
La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.
La domanda e dichiarazione di cui ai punti b), c), d), e), f) e g) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 s.m.i..

AVVERTENZA
La successiva dichiarazione deve essere resa da tutti i seguenti soggetti: 
1 – direttore/i  tecnico/i;
2 – tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo in accomandita semplice; gli amministratori muniti del potere di rappresentanza, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. 	

I sottoscritti:

N.	GENERALITÀ	RESIDENZA	QUALIFICA	

				

				

				

ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevoli delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonchè delle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,

DICHIARANO

a) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575;
b)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
c)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, della direttiva CE 2004/18;
d)	 che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna condanna con sentenza passata in giudicato;
	oppure
	 che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti condanne penali:
	.......................................................................................................................................................................;

e)	 che nei propri confronti non sussistono carichi pendenti e/o procedimenti penali in corso;
	oppure
	 che nei propri confronti sussistono carichi pendenti e/o procedimenti penali in corso e precisamente: .......................................................................................................................................................................;
f)	 che nei propri confronti non sono state pronunciate eventuali condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;
	oppure
	 che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione (barrare e indicare le condanne)

Data ...................................

DICHIARANTI

N.	GENERALITÀ	RESIDENZA	FIRMA	

				

				

				

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, del documento di identità dei sottoscrittori, in corso di validità.